Europejski Tydzień Autyzmu #3

„Metoda kija i marchewki?” – czyli obalamy mity na temat terapii behawioralnej

Na początku warto poświęcić trochę uwagi pewnym nieścisłościom terminologicznym. W pracy z dziećmi z zaburzeniami ze spektrum autyzmu używane są przede wszystkim założenia Stosowanej Analizy Zachowania (SAZ), a nie terapii behawioralnej, która jest pojęciem nadrzędnym w stosunku do Stosowanej Analizy Zachowania. SAZ jest jednym ze sposobów realizacji behawioryzmu (Suchowierska, Ostaszewski, Bąbel, 2012), ma wymiar bardziej praktyczny – do zastosowania w terapii, umożliwiający poprawienie jakości życia pacjentów i ich rodzin. Opiera się na nauce nowych kompetencji i sprawności (np. samoobsługowych, takich jak mycie się), kształtowaniu zachowań pozwalającym dzieciom na efektywne funkcjonowanie (np. zdobywanie umiejętności komunikowania swoich potrzeb w grupie przedszkolnej) oraz eliminowanie tzw. zachowań trudnych, problemowych, które uniemożliwiają adaptacyjne reagowanie w danej sytuacji i uczenie się nowych aktywności  (np. zmniejszanie zachowań agresywnych poprzez zastępowanie ich innymi, akceptowanymi społecznie) (Kołakowski i Pisula, 2014; Bury-Kamińska i Gajda, 2018). Niestety rozpowszechnione wśród specjalistów błędne rozumienie, czym w istocie jest analiza zachowania (a czym nie jest), spowodowało, że wielu rodziców i praktyków otrzymało na jej temat nierzetelne informację. Poniżej przedstawiono kilka najczęściej spotykanych mitów na temat behawioryzmu oraz próby odpowiedzi i dyskusji na poniższe zarzuty.

Mit 1. Terapia behawioralna jest skuteczna tylko w przypadku dzieci agresywnych.

Nieprawda. Zastosowanie behawioralnych metod terapeutycznych jest oczywiście efektywne w redukowaniu zachowań niezgodnych z normami społecznymi, tj. agresja, autoagresja, destrukcja, autostymulacja (Bąbel, Suchowierska, Ostaszewski, 2010), ale nie tylko. Główne oddziaływania SAZ skoncentrowane są wokół tworzenia metod terapeutycznych dedykowanych dzieciom z dysfunkcjami neurorozwojowymi, zwłaszcza z zaburzeniami ze spektrum autyzmu.Efektywność metod behawioralnych i SAZ potwierdzono w badaniach naukowych(Peters-Scheffer i in., 2011; Virués-Ortega, 2010). SAZ okazała się skuteczna w nauce czynności samoobsługowych, rozwijaniu kompetencji społecznych i komunikowania się, modyfikowaniu stereotypowych zainteresowań. Dobre rezultaty terapeutyczne osiągane za pomocą SAZ potwierdza również Narodowe Centrum Autyzmu (2009, 2015) w raporcie z 2009 i 2015 roku. Raport ten dowodzi temu, że tylko 30% wpływów psychologiczno-edukacyjnych skutkuje dużymi pozytywnymi zmianami, jeśli chodzi o symptomy autyzmu. W tej grupie oddziaływań terapeutycznych większość wywodzi się z podejścia behawioralnego lub ma u swoich podstaw założenia tej koncepcji. Autorzy raportu wnioskują, że oddziaływania behawioralne mają największe poparcie naukowe, jeśli chodzi o skuteczność w poprawie jakości życia osób z diagnozą autyzmu (Suchowierska, Ostaszewski, Bąbel, 2012). SAZ znajduje swoje zastosowanie również w psychologii wychowawczej (Serketich i Dumas, 1996) w pracy z dziećmi bez zaburzeń. Techniki behawioralne stosowano do nabywania przez rodziców kompetencji do nauki: chodzenia, mówienia, treningu czystości, zabawy, prostych obowiązków domowych. Rodzice poddawani byli również szkoleniom z wykorzystaniem metod SAZ z zakresu radzenia sobie z problemami wychowawczymi takimi jak: wybuchy złości,czy konflikty interpersonalne z dziećmi (Bąbel, Suchowierska-Stephany, Ostaszewski, 2016).

Mit 2. Terapia behawioralna opiera się wyłącznie na karaniu i nagradzaniu.

Nieprawda. Główne założenia Stosowanej Analizy Zachowania koncentrują się wokół budowania repertuaru nowych zachowań, czyli uczenia się jak największej liczby nowych umiejętności, które umożliwiają dzieciom efektywne funkcjonowanie w rodzinie czy w grupie rówieśniczej.Bazują one na konkretnych metodach nauczania np. metoda prób wyodrębnionych (precyzyjny, kilkuetapowy schemat uczenia się wykorzystujący różnego rodzaju podpowiedzi), uczenie incydentalne (tworzenie atrakcyjnego dla dziecka środowiska, które ma na celu mobilizować do komunikacji swoich potrzeb), łańcuchy zachowań (kształtowanie poszczególnych kroków danej umiejętności np. przygotowania posiłku), wideo modelowanie (uczenie się na podstawie obserwacji rówieśnika z wykorzystaniem prostych filmów) (Suchowierska, Ostaszewski, Bąbel, 2012). W procesie edukacyjnym każdorazowo dziecko powinno dostawać informację zwrotną na temat tego, czy dobrze wykonało dane zadanie, czy nie. Możliwe jest to za pomocą wzmacniania, inaczej nagradzania poprawnej realizacji ćwiczenia. Może ono przybierać różnorodne formy np. pochwał, przybicia piątki, nagród rzeczowych. Wszystkie systemy nagród są zawsze ustalane z rodzicami i są one efektywne tylko wtedy, kiedy zarezerwowane są dla nagradzania, a dziecko nie ma do nich dostępu w trakcie dnia (np. ustalamy, że nagrodą dla dziecka jest zabawa ciastoliną, która nie pojawia się już w innych, codziennych aktywnościach). Terapeutom behawioralnym zależy na tym, aby dziecko nie wykonywało zadań „za nagrodę”, stąd stosuje się metodę polegającą na odroczeniu wzmocnienia, czyli gospodarkę żetonową. Tutaj podopieczny uczy się, że aby dostać to, czego chce musi uzbierać określoną liczbę punktów-żetonów, które są później wymieniane na pożądaną przez dziecko rzecz bądź aktywność.

Kolejny aspekt, który wymaga wyjaśnienia to karanie, które jest mylnie rozumiane przez większość osób. W przypadku terapii behawioralnej kara zazwyczaj oznacza odebranie przywileju (np. dziecko, które nie odrabia pracy domowej nie może korzystać z komputera przez 3 dni). Częściej w praktyce stosujemy różnego rodzaju konsekwencje np. regulaminowe (wynikające z łamania przez dziecko kontraktu), naturalne (skorzystanie z naturalnych następstw trudnego zachowania, takich jak naprawienie spowodowanych szkód), czy cykające (możemy dzięki nim skracać lub zmniejszać ilość danego przywileju, np. każda minuta spóźnienia kosztuje minutę czasu ekranowego), które mają na celu zmniejszenie częstotliwości zachowań niepożądanych (Kołakowski i Pisula, 2014). W pracy nad zachowaniami trudnym terapeuci są zobowiązani do tego, aby zawsze zaczynać terapię od technik mało inwazyjnych, dopiero gdy one nie skutkują, w ostateczności posuwają się do metod bardziej surowych (np. time out–  zasada przerwy w grze – gdy dziecko wypowiada wulgaryzmy w grupie rówieśniczej wyprowadzane jest z sali, w inne, spokojne, pozbawione bodźców miejsce np. korytarz).

Mit 3. Terapia behawioralna sprawia, że dzieci zachowują się bezrefleksyjnie, jak roboty.

Nieprawda. Głównym celem terapii behawioralnej jest nauka samodzielności. Dziecko poprzez odpowiednie oddziaływania terapeutyczne jest przygotowywane do tego, aby radzić sobie w środowisku naturalnym, nie tylko w sytuacji stworzonej przez terapeutę w gabinecie. Służy temu przede wszystkim generalizacja – czyli utrwalanie nowej umiejętności w różnych miejscach i przy różnych osobach (np. uczymy, w jaki sposób przywitać się z mamą, z rówieśnikiem, w domu, w sklepie itp.). Warto podkreślić fakt, że w przypadku zaburzeń ze spektrum autyzmu jednym z objawów jest przywiązanie do rutyny, powtarzalności, co sprzyja poczuciu bezpieczeństwa dziecka poprzez przewidywalność środowiska, w którym się znajduje. Prawdopodobnie utrudnia to podopiecznym spontaniczne zachowania, które cechuje większość małych, prawidłowo rozwijających się dzieci. Tak więc brak spontaniczności i elastyczności w codziennym działaniu nie jest związany z rodzajem terapii, ale raczej z pewnymi autystycznymi barierami (Suchowierska, Ostaszewski, Bąbel, 2012).

Stosowana Analiza Zachowania daje rodzicom i terapeutom wiele praktycznych rozwiązań w codziennych i trudnych dla ich podopiecznych sytuacjach. Na przykład proponuje się korzystanie z różnego rodzaju planów: aktywności, dnia tygodnia, które pozwalają dzieciom z autyzmem orientować się w czasie. Innym rodzajem wsparcia jest zastosowanie alternatywnych i wspomagających metod komunikacji (AAC), które pomagają przekazywać myśli oraz intencje. Wpływa to na zmniejszenie uczucia frustracji i niepowodzeń w codziennych sytuacjach komunikacyjnych (Bury-Kamińska i Gajda, 2018). W nauce porozumiewania się analitycy zachowania stosują również wprowadzanie skryptów, czyli nagranych lub napisanych słów, fraz lub zdań pozwalających dziecku rozpocząć lub kontynuować rozmowę. Ma to pozytywne przełożenie na tworzenie i utrzymywanie społecznych relacji rówieśniczych.

Podsumowując, czy zatem można jednoznacznie powiedzieć, że terapia behawioralna nie opiera się na klasycznym motywowaniu za pomocą kija i marchewki? Pomocna w udzielaniu odpowiedzi na to pytanie może okazać się refleksja na temat tego, co sprawia, że ludzie przychodzą codziennie do pracy. Czy fakt, że otrzymują wynagrodzenie jest dla nich obojętny? Czy groźba utraty przywileju w postaci zabrania premii ma przełożenie na efektywne wywiązywanie się z obowiązków służbowych? Czy zatem mobilizowanie dziecka, do nabywania nowych umiejętności czymś co lubi jest nieetyczne?Czy każdy z nas nie lubi dostawać pochwał i nagród za dobrze wykonaną pracę? Pozostawmy te pytania bez odpowiedzi i do rozważania we własnym zaciszu domowym.

Magdalena Bury-Kamińska

Literatura:

1. Bury-Kamińska M., Gajda A. (2018). Behawioralne podejście do kształtowania komunikacji. W: E.M. Szepietowska, B. Daniluk (red.), Rehabilitacja neuropsychologiczna – ujęcie holistyczne. Wyd. UMCS, Lublin, 247-264.

2. Bąbel, P., Suchowierska, M., Ostaszewski, P. (2010). Analiza zachowania od A do Z. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
3. Bąbel, P., Suchowierska-Stephany, M., Ostaszewski, P. (2016). Analiza zachowania: vademecum. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
4. Kołakowski, A., Pisula, A. (2014). Sposób na trudne dziecko: przyjazna terapia behawioralna. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
5. National Autism Center (2009). The national standards project: Addressing the need for evidence-based practice guide lines for autism spectrum disorders. Randolph, MA: NationalAutism Center.
6. National Autism Center (2015). Findings and Conclusions: National Standards Project, addressing the need for evidence-based practice guidelines for autism spectrum disorder. Phase 2. Randolph, MA: National Autism Center.Peters-Scheffer, N., Didden, R., Korzilius, H., Sturmey, P. (2011). A meta-analytic study on the effectiveness of comprehensive ABA-base
7. dearly intervention programs for children with autism spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 5(1), 60-69.
8. Serketich, W.J., Dumas, J.E. (1996). The effectiveness of behavioral parenttraining to modifyanti social behavior in children: A meta-analysis. BehaviorTherapy, 27 (2), 171-186.
9. Suchowierska, M., Ostaszewski, P., Bąbel, P. (2012). Terapia behawioralna dzieci z autyzmem: teoria, badania i praktyka stosowanej analizy zachowania. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
10. Virués-Ortega, J. (2010). Applied behavior analytic intervention for autism in early childhood: Meta-analysis, meta-regression and dose–response meta-analysis of multipleoutcomes. Clinical Psychology Review, 30(4), 387-399.